Franquicia tras un accidente: ¿cómo reclamarla a la parte responsable?

1. ¿Por qué recibe una factura si otra persona es responsable?

El seguro de salud determina qué atención médica está cubierta y qué parte debe pagar usted. La cuestión de la responsabilidad se refiere a quién debe asumir, en última instancia, las consecuencias económicas del accidente. Por ello, una factura de franquicia correctamente calculada y una reclamación de indemnización válida pueden coexistir. La factura no es automáticamente incorrecta por el hecho de que la otra parte haya reconocido su responsabilidad.

Pida explicaciones a su aseguradora de salud si no entiende el cálculo. Solicite, además, a la parte responsable el reembolso del importe relacionado con el accidente que efectivamente queda a su cargo. Mantenga claramente diferenciada la correspondencia de ambos procesos. De lo contrario, la aseguradora de salud puede pensar que usted únicamente cuestiona el cálculo conforme a la póliza, mientras que la otra parte puede creer que sus gastos sanitarios ya están completamente resueltos. ONVZ explica expresamente esta distinción en su información sobre los gastos sanitarios tras un accidente.

2. ¿Qué franquicia puede estar en juego?

Para los adultos, la franquicia obligatoria en 2026 es de 385 € por año natural. Además, puede haberse pactado una franquicia voluntaria. El copago establecido por ley constituye, a su vez, un concepto de gasto distinto. No debe confundir estos conceptos en su relación de daños. Tampoco todos los tratamientos están sujetos a la franquicia; la atención del médico de cabecera es un ejemplo conocido de excepción. Consulte la explicación actualizada de Zorginstituut Nederland.

Por tanto, no incluya en su reclamación el importe máximo anual sin comprobarlo. Utilice el desglose que indique qué importe se le ha imputado realmente. Indique por separado cualquier franquicia voluntaria y adjunte los datos correspondientes de la póliza. La elección de una franquicia más alta no determina por sí sola el alcance de la obligación de indemnizar de la otra parte.

3. Primero debe existir un fundamento de responsabilidad

Un accidente en el que interviene otra persona no significa automáticamente que esta deba reembolsarle sus gastos. En un supuesto ordinario de responsabilidad extracontractual, son relevantes, entre otros aspectos, la conducta que se reprocha, su imputabilidad y la relación con el daño. El artículo 6:162 del Código Civil neerlandés establece el fundamento general. Según la situación, puede ser aplicable una norma especial de responsabilidad.

Conserve, por tanto, también las pruebas del suceso: un parte de accidente, fotografías, datos de contacto de testigos y correspondencia sobre la responsabilidad. Una factura acredita un gasto, pero no demuestra por sí sola quién es jurídicamente responsable de él. Si rechazan la reclamación, pregunte qué elemento se cuestiona. ¿Se discuten las circunstancias del accidente, la responsabilidad, la relación con el tratamiento o únicamente el importe? Una respuesta centrada en el punto controvertido resulta más eficaz que volver a enviar el mismo importe total.

4. Justifique qué importe se ha generado como consecuencia del accidente

La cuestión práctica fundamental es qué importe adicional de franquicia debe asumir a causa de este accidente. El hecho de haber recibido una factura sanitaria después del accidente no siempre basta para demostrarlo. La factura puede corresponder a otro tratamiento. También es posible que ya hubiera agotado toda la franquicia antes de que ocurriera el accidente. En ese caso, un tratamiento posterior podría no generar una nueva carga por franquicia.

Un argumento relevante de la otra parte puede ser que usted habría tenido que pagar el mismo importe anual por otra atención sanitaria aunque no hubiera ocurrido el accidente. Esto exige examinar las facturaciones concretas y cómo se ha desarrollado el año, en lugar de rechazar automáticamente la reclamación. Muestre qué gastos se han atribuido al accidente y qué otros gastos sanitarios son relevantes. Si existe controversia, solicite que se evalúe qué comparación resulta jurídicamente adecuada. Presente una factura futura todavía incierta como una partida respecto de la que se reserva el derecho a reclamar, y no como un pago ya confirmado.

5. Compruebe el período asistencial y la facturación

Una factura hospitalaria suele incluir una combinación de diagnóstico y tratamiento, denominada dbc en los Países Bajos: un conjunto de prestaciones sanitarias correspondiente a un tratamiento determinado. Por ello, no toda actuación se corresponde con una factura independiente. La NZa explica este sistema de facturación. Si tiene dudas, pregunte a qué tratamiento y período corresponde la factura.

En la atención hospitalaria, la fecha de inicio de un subproceso dbc puede determinar a qué año natural se imputa la franquicia. Por tanto, la fecha de recepción de la factura no es una base fiable para su relación de daños. Un proceso de continuación del tratamiento puede plantear nuevas dudas sobre el año pertinente. Pida a su aseguradora de salud que lo aclare por escrito. No aplique estas reglas hospitalarias a otras modalidades de atención sin comprobarlo previamente. Conserve también las correcciones posteriores: una devolución o un nuevo cálculo pueden modificar el daño que le queda por resarcir.

6. La acción de recobro de su aseguradora de salud no incluye automáticamente su franquicia

Cuando una aseguradora de daños indemniza un perjuicio, el correspondiente derecho a reclamar su reparación puede transmitírsele por subrogación. Esa transmisión está vinculada a la indemnización abonada. Por ello, la franquicia que usted ha asumido requiere atención por separado. El artículo 7:962 del Código Civil neerlandés constituye la base legal.

Pregunte de forma concreta si su aseguradora de salud o el profesional que le representa incluye sus gastos personales en la reclamación y con qué fundamento. Una comunicación que indique que la aseguradora «está estudiando el recobro» no es suficientemente clara a este respecto. ONVZ señala, por ejemplo, que su reclamación ordinaria de los gastos sanitarios abonados no incluye la franquicia, aunque puede ofrecer asistencia separada para reclamarla. Los servicios y las condiciones varían. Acuerden quién presenta su factura de franquicia, quién recibe la respuesta y quién comprueba que el pago llegue realmente a su cuenta.

7. Presente una reclamación que pueda verificarse

Prepare un breve escrito de acompañamiento con la fecha del accidente, el número de expediente y el fundamento por el que reclama a la otra parte. Adjunte después una relación desglosada. Indique, para cada partida, el prestador sanitario, el período pertinente, el importe que se le ha facturado y cualquier reembolso que ya haya recibido. Señale qué documentos respaldan la relación con el accidente.

Solicite una respuesta motivada sobre el fondo si se rechaza una partida. Una contestación que afirme que «los gastos médicos ya se han pagado» no explica por sí sola qué ha ocurrido con su franquicia. Envíe específicamente la información necesaria y pregunte por el procedimiento de evaluación adecuado para los documentos médicos sensibles. Un historial médico completo no forma parte automáticamente de toda reclamación de gastos de pequeña cuantía. Anote qué información ha facilitado y conserve una copia de su propia relación de daños.

• Conserve la notificación del accidente y la posición comunicada sobre la responsabilidad.
• Descargue el desglose de la franquicia que se le ha facturado realmente.
• Vincule las facturas sanitarias pertinentes con el accidente.
• Separe la franquicia, los copagos y los demás gastos personales.
• Compruebe quién tramita efectivamente la reclamación de sus daños personales.
• Incorpore de inmediato los pagos y las correcciones a la relación de daños.

8. Ejemplo ficticio: dos expedientes y una partida de gastos olvidada

Ejemplo ficticio: Eva es atropellada en marzo de 2026. La otra parte reconoce su plena responsabilidad. Su aseguradora de salud le factura 385 € de franquicia obligatoria por la atención hospitalaria relacionada con el accidente. Eva no había consumido ninguna parte de su franquicia durante ese año, no tiene franquicia voluntaria y no recibe posteriormente ninguna corrección relevante. Su aseguradora de salud paga el resto de la atención hospitalaria cubierta.

La aseguradora de salud comunica que está reclamando los gastos que ha abonado. Eva pregunta por escrito si también está reclamando sus 385 €. Resulta que no es así. Por ello, presenta esta partida de gastos personales, junto con el desglose, a la persona encargada de tramitar su reclamación por lesiones. El ejemplo presupone que los gastos y la relación causal están acreditados. Por tanto, el importe no se deriva únicamente del reconocimiento de responsabilidad: también debe justificarse la factura de franquicia.

9. Excepciones: contribución de la víctima al daño y patrimonio insuficiente para el cobro

Una partida de daños reconocida no se indemniza íntegramente en todos los casos. La contribución de la propia víctima al daño puede influir en la obligación de indemnizar. En los accidentes de tráfico con ciclistas y peatones pueden ser aplicables normas especiales de protección. Por tanto, no traslade a su propia reclamación un porcentaje utilizado en la liquidación entre aseguradoras. El razonamiento inverso también puede conducir a una conclusión incorrecta.

Además, pueden surgir controversias cuando la parte responsable no dispone de patrimonio suficiente para satisfacer la reclamación o cuando resulta pertinente un límite de cobertura del seguro. El apartado 2 del artículo 7:962 del Código Civil neerlandés protege su derecho a indemnización frente a la forma en que su propia aseguradora ejerce el derecho de crédito que se le ha transmitido. Esa protección no crea patrimonio adicional. Si se prevé una insuficiencia de fondos, solicite que se coordinen las acciones de recobro y pida asesoramiento jurídico sobre el reparto. No acepte una propuesta únicamente porque la aseguradora quiera cerrar su propio expediente.

10. Cierre el asunto solo cuando se hayan incluido sus gastos personales

Antes de alcanzar un acuerdo definitivo, compruebe si se conoce la franquicia correspondiente a los períodos asistenciales pertinentes y si todavía se esperan facturas o correcciones. Identifique expresamente las partidas pendientes. Una reserva de derechos debe ser suficientemente clara y ajustarse a lo que las partes acuerden realmente. No dé por supuesto que una comunicación general sobre un tratamiento en curso mantiene automáticamente abiertas todas sus consecuencias económicas.

Si tiene dudas sobre el cálculo de la franquicia, pida primero explicaciones y, si es necesario, su corrección a la aseguradora de salud. Si la otra parte cuestiona la responsabilidad o la indemnización, centre su respuesta fundamentada en esa controversia. En un expediente de lesiones de mayor entidad, conviene tramitar esta partida de gastos a través del mismo profesional que le representa. Pregunte previamente por el alcance del encargo y los costes. No supedite el control de los plazos que deban respetarse a la finalización del expediente de recobro de su aseguradora de salud.