Franchise après un accident : comment en obtenir le remboursement auprès de la partie responsable ?

1. Pourquoi recevez-vous une facture alors qu'une autre personne est responsable ?

L'assurance maladie détermine quels soins médicaux sont remboursés et quelle part reste à votre charge. La question de la responsabilité porte sur la personne qui doit finalement supporter les conséquences financières de l'accident. Une facture de franchise correctement établie et une demande d'indemnisation fondée peuvent donc coexister. La facture n'est ainsi pas automatiquement erronée parce que la partie adverse a reconnu sa responsabilité.

Demandez des explications à votre assureur maladie si vous ne comprenez pas le calcul. Demandez également à la partie responsable le remboursement du montant lié à l'accident qui reste effectivement à votre charge. Distinguez clairement ces deux échanges de correspondance. Sinon, l'assureur maladie pourrait penser que vous contestez uniquement le calcul effectué au titre du contrat, tandis que la partie adverse pourrait croire que vos frais de santé ont déjà été entièrement réglés. ONVZ décrit explicitement cette distinction dans ses informations sur les frais de santé après un accident.

2. Quelle franchise peut être concernée ?

Pour les adultes, la franchise obligatoire s'élève en 2026 à 385 € par année civile. Une franchise volontaire peut également avoir été convenue. Une participation légale aux frais constitue encore un poste de dépenses distinct. Ces notions ne doivent pas être confondues dans votre décompte de préjudice. Par ailleurs, tous les soins ne sont pas soumis à la franchise ; les soins dispensés par un médecin généraliste constituent un exemple bien connu d'exception. Consultez les explications à jour du Zorginstituut Nederland.

Ne reprenez donc pas sans vérification le montant annuel maximal dans votre demande. Utilisez le relevé indiquant le montant qui vous a réellement été imputé. Mentionnez séparément toute franchise volontaire et joignez les éléments correspondants de votre contrat d'assurance. Le choix d'une franchise plus élevée ne détermine pas, à lui seul, l'étendue de l'obligation d'indemnisation de la partie adverse.

3. Il faut d'abord un fondement à la responsabilité

Un accident impliquant une autre personne ne signifie pas automatiquement que celle-ci doit vous rembourser vos frais. Dans le cas général d'un acte illicite, le comportement reproché, son imputabilité et le lien avec le préjudice sont notamment pertinents. L'article 6:162 du Code civil néerlandais (BW) en fournit le fondement général. Selon la situation, une règle particulière de responsabilité peut s'appliquer.

Conservez donc également les preuves de l'événement : un constat d'accident, des photos, les coordonnées des témoins et la correspondance relative à la responsabilité. Une facture prouve une dépense, mais ne prouve pas encore qui en est juridiquement responsable. En cas de refus, demandez quel élément est contesté. S'agit-il des circonstances de l'accident, de la responsabilité, du lien avec les soins ou uniquement du montant ? Une réponse ciblée est plus efficace qu'un nouvel envoi du même montant total.

4. Justifiez le montant du préjudice causé par l'accident

La question pratique essentielle est de savoir quelle charge supplémentaire de franchise vous supportez du fait de cet accident. Le simple fait d'avoir reçu une facture de soins après l'accident n'est pas toujours suffisant. Une facture peut concerner un autre traitement. Il est également possible que votre franchise ait déjà été entièrement consommée avant l'accident. Dans ce cas, un traitement ultérieur peut ne pas entraîner de nouvelle charge au titre de la franchise.

La partie adverse peut avancer un argument sérieux : vous auriez dû payer le même montant annuel même sans l'accident, en raison d'autres soins. Cela nécessite d'examiner les facturations concrètes et le déroulement de l'année, et ne justifie pas un refus automatique. Faites apparaître les frais imputés à l'accident et les autres frais de santé pertinents. En cas de désaccord, faites examiner quelle comparaison est juridiquement appropriée. Présentez une facture future encore incertaine comme un poste faisant l'objet d'une réserve, et non comme un paiement déjà établi.

5. Vérifiez la période de soins et la facturation

Une facture hospitalière comprend souvent une combinaison diagnostic-traitement, appelée « dbc » aux Pays-Bas : un ensemble de soins correspondant à un traitement déterminé. Chaque acte ne correspond donc pas nécessairement à une facture distincte. La NZa explique ce système de facturation. En cas de doute, demandez à quel traitement et à quelle période la facture se rapporte.

Pour les soins hospitaliers, la date de début d'un sous-parcours dbc peut déterminer l'année civile à laquelle la franchise est imputée. La date de réception de la facture ne constitue donc pas une base fiable pour votre décompte de préjudice. Un parcours de soins ultérieur peut soulever de nouvelles questions sur l'année concernée. Demandez à l'assureur maladie de vous l'expliquer par écrit. N'appliquez pas ces règles hospitalières à d'autres formes de soins sans vérification. Conservez également les rectifications ultérieures : un remboursement ou un nouveau calcul peut modifier le préjudice qui reste à votre charge.

6. Le recours de votre assureur maladie n'inclut pas automatiquement votre franchise

Lorsqu'un assureur de dommages indemnise un préjudice, la créance d'indemnisation correspondante peut lui être transférée par subrogation. Ce transfert est lié à l'indemnisation versée. La franchise que vous supportez personnellement nécessite donc une attention distincte. L'article 7:962 du Code civil néerlandais (BW) en constitue le fondement légal.

Demandez précisément si votre assureur maladie ou la personne chargée de défendre vos intérêts inclut vos frais personnels dans la réclamation, et sur quel fondement. Une indication selon laquelle l'assureur « examine les possibilités de recours » n'est pas suffisamment claire à cet égard. ONVZ indique par exemple que son recours habituel pour les frais de santé qu'il a remboursés n'inclut pas la franchise, tout en évoquant une éventuelle assistance distincte pour en obtenir le remboursement. Les services et leurs conditions varient. Convenez de la personne qui transmet votre facture de franchise, de celle qui reçoit la réponse et de celle qui vérifie que le paiement arrive effectivement sur votre compte.

7. Présentez une demande vérifiable

Rédigez un bref message d'accompagnement indiquant la date de l'accident, le numéro de dossier et le fondement sur lequel vous mettez en cause la partie adverse. Joignez ensuite un décompte détaillé. Pour chaque poste, indiquez le prestataire de soins, la période concernée, le montant qui vous a été facturé et toute indemnisation déjà reçue. Précisez quelles pièces étayent le lien avec l'accident.

Demandez une prise de position motivée sur le fond lorsqu'un poste est refusé. Une réponse indiquant que « les frais médicaux ont déjà été payés » n'explique pas encore ce qu'il est advenu de votre franchise. Transmettez de manière ciblée les informations nécessaires et, pour les documents médicaux sensibles, demandez quelle procédure d'évaluation est appropriée. Un dossier médical complet ne fait pas systématiquement partie des pièces nécessaires à toute demande de remboursement de faible montant. Notez ce que vous avez transmis et conservez une copie de votre propre décompte de préjudice.

• Conservez la déclaration d'accident et la prise de position sur la responsabilité.
• Téléchargez le relevé détaillé de la franchise effectivement facturée.
• Établissez le lien entre les factures de soins pertinentes et l'accident.
• Distinguez la franchise, les participations aux frais et les autres dépenses personnelles.
• Vérifiez qui traite effectivement votre préjudice personnel.
• Intégrez immédiatement les paiements et les rectifications dans le décompte.

8. Exemple fictif : deux dossiers, un poste de dépenses oublié

Exemple fictif : Eva est renversée en mars 2026. La partie adverse reconnaît son entière responsabilité. Pour les soins hospitaliers liés à l'accident, son assureur maladie lui facture 385 € de franchise obligatoire. Eva n'avait encore consommé aucune franchise cette année-là, n'a pas de franchise volontaire et ne reçoit ensuite aucune rectification pertinente. Son assureur maladie paie les autres soins hospitaliers couverts.

L'assureur maladie indique qu'il exerce un recours pour récupérer les frais qu'il a remboursés. Eva demande par écrit si ses 385 € sont également réclamés. Il s'avère que ce n'est pas le cas. Elle soumet donc ce poste de dépenses personnelles, accompagné du relevé détaillé, à la personne chargée de sa demande d'indemnisation du préjudice corporel. Cet exemple suppose que les frais et le lien de causalité sont établis. Le montant ne découle donc pas uniquement de la reconnaissance de responsabilité : la facture de franchise doit elle aussi être justifiée.

9. Exceptions : faute de la victime et possibilités de recouvrement insuffisantes

Un poste de préjudice reconnu n'est pas intégralement indemnisé dans toutes les affaires. Une faute de la victime peut influer sur l'obligation d'indemnisation. En cas d'accident de la circulation impliquant des cyclistes et des piétons, des règles particulières de protection peuvent s'appliquer. Ne transposez donc pas à votre propre demande un pourcentage issu du règlement entre assureurs. Le raisonnement inverse peut lui aussi conduire à une conclusion erronée.

Un différend peut également survenir lorsque les possibilités de recouvrement auprès de la partie responsable sont insuffisantes ou qu'un plafond de garantie d'assurance entre en jeu. L'article 7:962, paragraphe 2, du Code civil néerlandais protège votre droit à indemnisation face à la manière dont votre propre assureur exerce la créance qui lui a été transférée. Cette protection ne crée pas de ressources patrimoniales supplémentaires. Si une insuffisance des fonds disponibles se profile, demandez une coordination des recours et un avis juridique sur leur répartition. N'acceptez pas une proposition au seul motif que l'assureur souhaite clore son propre dossier.

10. Ne clôturez le règlement qu'une fois vos frais personnels pris en compte

Avant un règlement définitif, vérifiez si la franchise correspondant aux périodes de soins concernées est connue et si des factures ou des rectifications sont encore attendues. Mentionnez expressément les postes en suspens. Une réserve doit être suffisamment claire et correspondre à ce que les parties conviennent effectivement. Ne supposez pas qu'un message général sur un traitement en cours laisse automatiquement ouvertes toutes les conséquences financières.

Si vous doutez du calcul de la franchise, demandez d'abord des explications et, si nécessaire, une rectification à l'assureur maladie. Si la partie adverse conteste sa responsabilité ou l'indemnisation, concentrez votre réponse étayée sur ce différend. Dans un dossier de préjudice corporel plus important, il est judicieux de faire traiter ce poste de dépenses par la même personne chargée de défendre vos intérêts. Renseignez-vous au préalable sur sa mission et ses frais. Ne faites pas dépendre le suivi nécessaire des délais de la clôture du dossier de recours de votre assureur maladie.