Un litige d’assurance incapacité professionnelle commence par le motif précis : incapacité jugée insuffisante, exclusion ou informations inexactes lors de la demande ? Ces questions diffèrent. Demandez décision et rapports et discutez des effets avec un avocat en assurance. Une AOV privée n’est pas une prestation UWV ; ne transposez pas simplement les règles WIA. Ce guide concerne l’AOV en droit néerlandais et prépare la consultation spécialisée.
Sources (4)
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1. Retrouver le critère décisif du contrat
Réunissez police, conditions, description professionnelle et modifications. Vérifiez définition de l’incapacité, délai de carence et exclusions. Le diagnostic seul ne dit pas quelle prestation le contrat assure. Notez le critère que l’assureur juge non rempli. Le débat sur les tâches encore possibles demande un autre dossier que celui de la date de début. Faites lire votre propre contrat ; brochure ou police d’un collègue ne le remplacent pas sûrement.
2. Séparer médecine et évaluation professionnelle
Demandez les rapports fondant la décision et le rôle des experts. Complétez le médical par vos tâches quotidiennes concrètes avant l’arrêt. Indiquez temps passé, contraintes physiques ou mentales et changements réels. Ne tirez pas de conclusions médicales de phrases isolées. Un avocat accompagné de compétences adaptées peut déterminer les questions mal examinées. Notez les erreurs factuelles, par exemple une tâche attribuée qui n’appartenait pas à votre métier.
3. Garder demande et déclaration de santé
En cas de reproche de santé dissimulée, questions originales, réponses et informations disponibles comptent. Kifid distingue tromperie volontaire et autres manquements déclaratifs ; leurs effets nécessitent une appréciation concrète. Gardez déclaration complète, instructions, confirmations et échanges avec le médecin-conseil. Juger une affection mineure ne résout pas automatiquement l’obligation déclarative. Ne modifiez pas rétrospectivement les anciennes données. Précisez quand une explication complémentaire est fournie pour la première fois.
4. Traiter l’exclusion séparément
La décision peut concerner une clause excluant certaines affections ou le contrat qui aurait été conclu avec des informations exactes. Kifid explique qu’une réponse inexacte sans intention n’a pas automatiquement le même effet qu’une tromperie volontaire. Faites vérifier fondement précis et justification de la mesure. Incluez dates de recherche et décision. Le débat sur la souscription ne doit pas remplacer discrètement celui des limitations fonctionnelles actuelles.
5. Répondre précisément et protéger les données médicales
Listez corrections factuelles, manques et questions pour chaque rapport. Utilisez les canaux médicaux ou sécurisés prévus, sans envoyer tout votre historique sans objet à chacun. Demandez qui a besoin de quelles données et pourquoi. Cela n’autorise pas à ignorer toute demande d’information. Discutez coopération nécessaire et réponse responsable avec l’avocat. Gardez versions et réceptions pour éviter un débat sur le rapport ou la correction réellement reçu.
Pour les demandes individuelles AOV relevant de la Gedragscode Claimbehandeling 2024, l’article 7.5 donne droit à un nouvel examen, un second avis, en cas d’objection au point de vue. L’assureur doit informer après déclaration et après fixation de sa position. Signalez votre souhait et précisez question et expertise nécessaires. Il doit aussi expliquer qui paie et comment votre éventuelle part est déterminée. Ce n’est pas une garantie générale d’examen gratuit librement choisi : vérifiez le champ du code et surveillez les autres délais séparément.
6. Préciser l’urgence financière
Si les prestations cessent, recensez dates de paiement, obligations fixes et conséquences attendues. Indiquez montant antérieur, date d’arrêt et éventuelle récupération annoncée. Ce sont des décisions distinctes. L’avocat peut apprécier avance, réexamen ou procédure urgente et preuves manquantes. La difficulté financière ne démontre pas automatiquement l’obligation contractuelle, mais éclaire l’urgence. Surveillez les délais du sinistre : un échange médical en cours ne protège pas automatiquement tous les droits.
7. Exemple fictif : tâches différentes
Un artisan indépendant reçoit, supposons, une décision d’arrêt. Le rapport professionnel suppose surtout du travail administratif, alors qu’agenda et commandes montrent beaucoup de travail d’exécution. Il réunit métier indiqué au contrat, anciennes missions et répartition réelle des heures. Un conseil peut vérifier si les bonnes tâches furent évaluées. Cet exemple fictif ne constate aucun droit à prestation. Médecine, critères contractuels et autres conditions restent pertinents. Il montre l’intérêt d’une description précise plutôt que répéter le diagnostic.
8. Liste pour l’avocat AOV
Demandez si la mission couvre prestation courante, arrêt éventuel, souscription ou récupération. Discutez expertise, coûts et voie de plainte ou judiciaire. Vérifiez si Kifid peut traiter votre plainte : être entrepreneur n’ouvre pas automatiquement chaque parcours de consommateur.
- Police, conditions, description professionnelle et exclusions.
- Demande, déclaration de santé et échanges d’acceptation.
- Décisions et rapports médicaux ou professionnels utilisés.
- Tâches réelles, contrats utiles et corrections originales.
- Paiements, effets urgents, plaintes et délais en cours.
Questions fréquentes
Une décision UWV ouvre-t-elle automatiquement droit à l’AOV ?
Non. L’assurance privée a ses critères contractuels. Une autre décision peut informer sans remplacer l’examen du contrat.
Toute erreur de santé est-elle intentionnelle ?
Non. Questions, réponses, circonstances et preuves doivent être examinées. Les effets d’une erreur ne sont pas automatiquement ceux d’une tromperie volontaire.
Puis-je demander un réexamen ?
Dans le champ de la Gedragscode Claimbehandeling 2024 applicable, une objection donne droit à nouvel examen. Signalez-le ; l’assureur explique paiement et part éventuelle. Précisez la question et surveillez les autres délais.
Dois-je attendre la perte de tout revenu ?
Non. Faites apprécier à temps arrêt annoncé, récupération ou délai formel. Des preuves concrètes d’urgence aident au choix du parcours.
Sources
Ces sources concernent cette page. Pour votre dossier, vérifiez les règles en vigueur et vos documents.
- Kifid — déclaration de santé et AOV Consulté le: 2026-10-23
- Verbond — Gedragscode Claimbehandeling Consulté le: 2026-10-23
- Kifid — compétence Consulté le: 2026-10-23
- Verbond — Gedragscode Claimbehandeling 2024, article 7.5 Consulté le: 2026-10-23
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Vérification juridique
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Rédaction Droit des assurances aux Pays-Bas
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